Cada vez mais tem se falado sobre o uso do laser em cirurgias. De fato, esta é uma ferramenta que se demonstra um avanço medicinal em várias áreas, incluindo práticas na medicina endovascular, como o tratamento de varizes. O laser é uma facilidade nos processos cirúrgicos para a equipe médica e, depois da cirurgia, torna-se um aliado também ao paciente.
Essa luz superpotente nada mais é do que uma energia eletromagnética que gera um feixe de luz de grande intensidade e altamente seletivo em sua área de atuação, com um foco preciso e sem risco de se refletir para outras regiões. Assim, desde o início da sua criação, surgiu a perspectiva de se realizar procedimentos cirúrgicos menos traumáticos, com pouca ou nenhuma tração tecidual e o mínimo de sangramento.
No laser endovenoso, ou seja, aquele que atua dentro das veias, esta energia é transmitida diretamente à corrente sanguínea. Dessa forma, a luz do laser provocará coagulação (uma trombose) dentro desta e o calor causará lesões apenas das células internas, destruindo então a túnica interior da parede da veia, além do seu enrugamento e espessamento, com aumento do colágeno. Por conseqüência, ocorre um tipo de cicatrização da parede venosa, chamada fibrose, causando a sua inativação definitivamente. A ação do laser no interior da luz do vaso, bem controlada, é homogênea e limitada, e a sua pouca penetração resulta em menor dano aos tecidos vizinhos, preservando as estruturas ao redor da veia.
É consenso entre os profissionais que realizam o tratamento de varizes com técnicas pouco invasivas que os pacientes sentem menos dor e retornam mais precocemente às suas atividades. Trabalhos recentes mostraram que, na ausência de complicações significativas, existem de fato vantagens do tratamento minimamente invasivo sobre a fleboextração convencional (extirpação da veia). Apesar das novas técnicas cirúrgicas, incluindo o laser endovenoso, ainda não terem atingido o estágio da perfeição, elas têm encontrado numerosas aplicações no campo da cirurgia vascular, mostrando-se como grandes promessas. A preocupação a ser considerada é quanto ao instrumental sofisticado e caro exigido por muitos destes procedimentos. Atualmente, este é o fator que limita muito o uso de novas tecnologias no Brasil.
Por isso, um estudo inédito foi desenvolvido com o objetivo de comparar estas duas técnicas. Aquela que utilizou o laser endovenoso apresentou menos dor, menos edema e menos hematoma durante o pós-operatório. O índice de melhora estética e de satisfação com a cirurgia foi extremamente satisfatório para ambas as técnicas, mas a maioria dos pacientes respondeu que o membro operado com o laser foi o mais beneficiado. Durante o seguimento dos pacientes, houve um caso de alteração temporária de sensibilidade (parestesia transitória) e apenas um caso em que o sangue voltou a passar pelo trecho com intervenção do laser.
Este trabalho deixou claro que, quando bem empregado, o laser endovenoso pode ser utilizado no tratamento da veia safena insuficiente de forma segura. Os benefícios são comparáveis aos da fleboextração convencional.
Assim, logo depois, iniciou-se uma nova experiência, agora com a incorporação do ultrassom (US) Doppler durante o procedimento, em que se estudou a energia liberada e as alterações anátomo-patológicas encontradas na parede venosa com a ação do laser.
O US Doppler é muito útil nas manobras de posicionamento da fibra óptica ao identificar eventuais obstáculos: tortuosidades, estreitamentos, dilatações e falsos caminhos – como as tributárias e as veias perfurantes. Com ele, é possível acompanhar em tempo real todo o procedimento, o controle imediato e ainda fazer o seguimento. Já foram operados 99 pacientes e nesta amostra há vários casos de comprometimento bilateral, perfazendo um total de mais de cem membros inferiores tratados com LASER endovenoso guiado por US Doppler. Até agora, os resultados obtidos durante o seguimento foram semelhantes ou melhores comparado com os trabalhos na literatura médica.
A fleboextração da veia safena tem sido aceita como padrão no tratamento de varizes há mais de 100 anos e as suas complicações já são bem conhecidas. No processo de fleboextração convencional, rompem-se todas as tributárias que drenam para a veia safena, causando sangramento e extensos hematomas, além de sinais e sintomas de lesão do nervo safeno e dos linfáticos que também são comuns. É fato que estas queixas geralmente melhoram em até seis meses, mas não deixam de ser um resultado indesejado.
O laser, por sua vez, é liberado na forma de energia e, por isso, não promove tração nos tecidos adjacentes, diminuindo muito a incidência do edema, da parestesia e dos hematomas após a cirurgia. O conjunto destes fatores proporcionaria menor dor no pós-operatório e o retorno mais precoce dos pacientes as suas atividades.
A diferença técnica mais polêmica é a utilização do laser endovenoso, sob anestesia local tumescente, sem a ligadura da crossa (onde a veia safena desemboca na veia profunda na região da virilha) e sem a extração de suas tributárias. Neste caso, os disparos só devem ser iniciados após a visualização exata da ponta da fibra óptica com o US Doppler. A fibra deve estar situada de um a dois centímetros antes da crossa com o intuito de se evitar a propagação de trombos para o sistema venoso profundo com conseqüente trombose venosa profunda e embolia pulmonar, como já foi descrito anteriormente em outros estudos.
Não se sabe ao certo o custo-benefício de tal método, pois a maioria dos pacientes necessitará de uma nova intervenção para retirada das suas veias varicosas quando não for realizada no mesmo ato. Por outro lado, não é possível predizer se as veias tributárias remanescentes estarão associadas a altas taxas do reaparecimento do problema das varizes no mesmo local, quando o laser endovenoso não for acompanhado da ligadura na crossa.
Apesar da tendência das cirurgias tornarem-se cada vez menos invasivas e o laser endovenoso ser uma evolução na exclusão das veias insuficientes da circulação venosa, nem toda safena deve ser tratada. É importante ressaltar que o exame clínico bem feito e o US Doppler Colorido permanecem como a chave para a melhor conduta. Tais pacientes, portanto, devem ser classificados em diferentes grupos e o tratamento individualizado em cada caso. Porém, devido ao inexorável risco de retorno do problema, independente da técnica adotada, o paciente deve ser informado da conduta cirúrgica que está sendo planejada e até participar desta escolha, sendo claramente esclarecidas as vantagens e desvantagens de cada procedimento. Além disso, faz-se necessário um rigoroso acompanhamento pós-operatório.
Ricardo J. Gaspar
